Basınç Ülseri – Bası Yarası Nedir?

Bası yaraları, vücutta basınca maruz kalan kemik çıkıntıları üzerindeki yumuşak dokularda oluşur. Eskiden bu yaralar decubitis ülser olarak tanımlanırdı. Decubitis Latince bir kelime olup sırt üstü yatma anlamındadır. Oturan insanlarda da iskial bölgelerde yara açıldığından decubitis yerine bası yarası tanımı kullanmak daha doğrudur.

Bası yaralarının %85-90’ı vücudun belden aşağı bölgelerinde sıklıkla sakral, trokanter ve iskial bölgede görülür. Daha az olarak topuk malleoller, pretibial bölge, dirsekler, scapula üzeri, occipital bölgelerde oluşur. Gelişmiş ülkelerde medülla spinalis hasarlı kişiler yaşamlarını tekerlekli sandalyeyle idame ettirdiklerinden bunlarda daha sık iskial bölgelerde bası yarası açılır. Ülkemizde ise bu hastaların büyük bir bölümü yatağa terkedildiğinden sakral ve trokanter bası yarası daha sık görülür.

Yatağa ( ya da sandalyeye) bağımlı hastalarda, vücut ağırlığının oluşturduğu basınç nedeniyle yumuşak dokulara baskı olur. Kemik çıkıntı ile yatak arasında sıkışan bu dokuların dolaşımı bozulur ve nihayetinde dokularda hasar meydana gelir. Bu hasar belli bir seviyeye ulaştığında da yara açılır. Sürtünmenin fazla olup cildin gergin kalması, vücut sıcaklığının yüksek olması ve cildin ıslak bırakılması yaraları oluşumunu kolaylaştırır.
Sabit bir pozisyonda kalan hastada 24-48 saat içerisinde bile basınç yarası oluşabilir ve gerekli önlemler alınıp hemen müdahale edilmezse kısa sürede ilerler. Normalde 15-20 gün içerisinde iyileşmesi beklenen erken evrede bir yara, bölgeye basıncın devam etmesi, oluşan doku ödemi ve idrar ve dışkıdan bulaşan mikroorganizmalarla infeksiyon gelişmesi nedeniyle kötüleşebilir.

Bası yaraları en çok deri duyarlılığından yoksun medülla spinalis hasarlı kişilerde, kronik hastalıklar nedeni ile uzun süre yatağa bağımlı kalan yaşlı ve bakımsız hastalarda görülür. Bası yaralarının etyolojisinde basınç önemli bir faktördür. Yara oluşumunda basıncın süresi, bası şiddetinden daha çok etkilidir. Kemik çıkıntılar üzerindeki yumuşak dokuyu etkileyen basınç bu bölgedeki kapiller basınçtan fazla olursa (35mm Hg üzerinde) ve bu uzun süre devam ederse hücresel düzeyde başlayan değişiklikler doku nekrozuna kadar giden hasarlar oluşturur.

Tek başına basınç ya da sürtünme ile basıncın birlikte sebep olduğu, genellikle kemik çıkıntılar üzerinde ortaya çıkan deri ve/veya deri altı doku hasarına basınç ülseri denir.
Bir bölgenin uzun süreli veya aralıksız basınca maruz kalması ile oluştuğu için bası yarası olarak adlandırılır. Ancak halk arasında daha çok yatak yarası olarak bilinir. Tıptaki ismi ise; de dekübitüs veya dekübit ülseridir. yatak yarası en çok bilinen ismi olarak karşımıza çıkar

Bası kısa zamanda kalkarsa bölgesel iflamatuvar cevapla nekrobiotik değişiklikler geriye döner. Basınç uzun süre devam ederse kapiller dolaşım bozulur. Bunun sonucu yumuşak dokularda anoksi, küçük damarlarda tromboz gelişir. Venöz ve lenfatik mikrosirkülasyonun obstrüksüyonu metobolik ürünlerin birikmesine neden olup, doku nekrozunu hızlandırır. Olaya sekonder enfeksiyonun eklenmesi yarayı olumsuz yönde etkiler. Yara oluştuğunda deride görülen ilk değişiklikler aslında buz dağının görülen kısmıdır. Doku hasarının çoğu deri altında başlar ve daha sonra deri yüzeyinde kendini gösterir. Kısaca deride kızarıklık ya da yara fark edildiğinde altındaki dokuda daha fazla hasar olması olasılığı basınç ülserinde yüksektir. Bu nedenle ihmal edilmemeli, hemen konuyla ilgili bir merkeze danışılmalıdır.

Gerilme güçleri de bası yaralarının oluşmasında önemli bir etkendir. Yatağın baş kısmının 30 dereceden fazla yükseltilmesi vücudun aşağı bölgelerinde gerilme yaratır. Basınç ve gerilme yara oluşumunu hızlandırır. Bunun dışında bölgesel sürtünme, ezik, maserasyon, kontrol edilmeyen spastisite, anemi, hipoproteinemi, vitamin eksiklikleri, alkolizm, ilaç bağımlılığı, diabet, periferik vasküler hastalıklar, kanser, ameliyat esnasında iyi yapılmamış sargı ve ateller bası yaralarının oluşmasında önemli diğer faktörlerdir. yatak yarası en çok etki eden etkenlerden birisi yatan hasta da havalı yatak kullanılmamasıdır.

BASI YARASI EVRESİ

Bası yaralarında yaranın derinliği açısından değişik sınıflandırmalar kullanılmakla birlikte en sık kullanılan sınıflandırılmaya göre 5 evre mevcuttur.

1. Evre: Deride eritem, ödem ve endürasyon vardır. Bası kalkar iyi bakım yapılırsa olay reversibl olup iyileşme tamdır.
2. Evre: Dermisin içine ilerlemiş yüzeyel nekroz vardır. Konservatif tedaviyle iyileşme sağlanır.
3. Evre: Deride tam nekroz vardır Lezyon subkutan dokuya inmiştir. Sekonder enfeksiyon eklenirse yara komplike hale gelir. Geniş lezyonlarda cerrahi girişim gerekir.
4. Evre: Lezyon kemik dokusunu da içine almış, kemik çıkıntıya kadar inmiştir. Tedavi cerrahidir.
5. Evre: Lezyon kemik dokusu, eklem ve vücut boşluklarına yayılmış. Osteomyelit, patolojik kırıklar, eklemlerin dislokasyonu, iç organlara fistüller olabilir, septisemi gelişebilir. Lezyonun yayılımına göre çoğu zaman ciddi vakalardır. Cerrahi girişim gerekir.
Bu sınıflandırma her zaman klinik olarak gözlemlenmeyebilir. Çoğu zaman bası yarasında defekt koni şeklindedir. Koninin tepesi deride, tabanı derin dokular arasındadır.
Bazen deride görülen küçük lezyonun altında 4. ve 5. evre bası yarası çıkabilir. basınç ülseri bir an önce önlem alınması gereken önemli bir konudur.

BASI YARALARININ ÖNLENMESİ

Bası yaralarının önlenmesi için alınması gereken tedbirler bunların tedavisinden daha kolay ve ekonomiktir.
Bası yaralarının önlenmesinde ilk aşama eğitimdir. Hasta ve ailesi, hastanede çalışanlar yara oluş nedenleri ve sonuçları hakkında eğitilmelidirler. Bu yaraları önlemek için en etkili yöntem sık sık pozisyon değiştirmektir. Sıklıkla bu hastalar 2-3 saatte bir pozisyon değiştirmelidir.
Tekerlekli sandalyede oturanlar her 2-3 saatte bir elleriyle kendilerini yükselterek bu bölgelerin kanlanmasını sağlamalıdırlar.
Deri ve yatak bakımı çok önemlidir. Deri her gün sabunlu su ile silinir, özenle kurulanır. Derinin dolaşımını, dayanıklılığını arttırmak amacıyla masaj uygulanır. Yatak çarşafları temiz ve kuru olmalıdır. Hastanın altındaki yatak ve çarşafta kırışıklar olmamalıdır.
Yatağa bağımlılarda idrar ve defekasyon sonrası temizlik çok önemlidir.
Bası yaralarının açılmasına sebep olabilecek anemi, hipoproteinemi, vitamin eksiklikleri, yanlış yapılmış sargı ve ateller, vücut direncini düşürecek faktörler ortadan kaldırılmalıdır.
Spastisite ile mücadele edilmelidir. Yara oluşumunu önlemek için birçok yatak, tekerlekli sandalye ve minderler geliştirilmiş olmasına karşın bası yaralarının tümünü engelleyecek bir gereç henüz üretilmemiştir.

Bası Yarası Önlemenin en kesin çözülerinden biri havalı yatak kullanımıdır.

Bası Yarası Tedavi – Basınç Ülseri Tedavi

Bası Yarası Açılmadan :

Hastanın vücudunda Bası Yarası başlamamış ise, yatağında mutlaka ağırlık merkesi değiştirecek, kan dolaşımını hızlandıracak ve ventilasyon özelliği olan havalı yatak kullanılmalıdır. Havalı yatak kullanımı hastanın vücudunda yara oluşumu başlamadan engelleyecek en büyük faktörlerden birisidir. Ayrıca havalı yatakla beraber hastaya mutlaka pozisyon verdirilmelidir. Günde eşit ağırlıklarla verilecek pozisyon, havalı yatakla beraber bası yarasını %95 önleyici etki gösterecektir. Hastanın enfeksiyon kapma riski ortadan kaldırılarak tam sonuca ulaşılabilir.

Bası Yarası Açılmış Hasta da Tedavi

Konservatif Tedavi: Bası yarası açılmışsa komplike hale gelmeden gerekli önlemlerin alınması gerekir. Evre 1 ve 2 de bası ortadan kaldırılır, iyi bir bakım yapılırsa iyileşme sağlanır. Bası devam ederse yara derinleşir komplike hale gelir.
Yara bakımında birçok topikal ajanlar kullanılmaktadır. Son yıllarda yara bakımında çok ilerleme kaydedilmesine rağmen halen birçok yerde yara iyileşmesini geciktirecek , dokulara zarar verebilecek topikal ajanlar kullanılmaktadır. Yara temizliğinde kullanılabilecek en ideal solüsyon doku osmolaritesine en yakın laktatlı ringer ve serum fizyolojiktir. Betadin solüsyonu hücrelere en az zarar verebilecek nitelikte olup akıntılı efekte yaralarda kullanılabilir.
Topikal olarak kullanılan antibiotikler halen tartışmalı olmakla beraber bunlara kısa zamanda dirençli bakteriler gelişebilir, ekonomik değildirler. Sistemik olarak verilen antibiotikler bu yaralarda oluşan bariyer nedeniyle yara bölgelerine ulaşamazlar. Sistemik antibiotikler sekonder enfeksiyonlara karşı verilmelidir.

Bu yaralarda flora sık sık değişmekle beraber hastane enfeksiyonu açısından yara kültürü yapılmalıdır.
Yara bakımında son yıllarda birçok sentetik ve yarı sentetik maddeler geliştirilmiştir. Bunların çoğu hem ekonomik değiller, hem de yanlış kullanılmaktadır. Bu maddeler ancak çeşitli nedenlerle ameliyatı gecikebilecek vakalarda, yara temizse, nekroz yoksa ,geçici deri örtüsü olarak kullanılmalıdır. Bunların bazıları vücuttan dışarıya sıvı, elektrolit ve protein kaybını engeller.
Yara iyileşmesini hızlandıran çeşitli ajanlar mevcuttur. Hidroterapi , hiperbarik oksijen, ultrason, elektrik akımları, topikal olarak kullanılan bazı pomadlar, deri eklerinin kaybolmadığı yüzeyel yaralarda faydalıdır.

Deri eklerinin kaybolduğu derin yaralarda nekrotik dokunun uzaklaştırılmasından sonra, iyi bir topikal bakımla kenarlardan epitelizasyonla tüm yaralar kapatılabilir. Ancak oluşan skar dokusu, deri eklerinden yoksundur. Sürekli bası yarası açılmasına neden olabilecek özelliktedir. Skar dokusuyla iyileşen geniş yaralarda ileri dönemlerde kötü huylu deri tümörleri çıkabilir.

Cerrahi Tedavi: 3.4. ve 5. evrelerde bası yarası tedavisinde cerrahi yöntem kullanılır. Ameliyat öncesi dönemde hastanın kan değerleri düşükse ameliyat olabilecek normal değerlere getirilmelidir.

Bası yarası bölgeleri tedavisinde başarılı olabilmek için nekrotik dokunun biran evvel uzaklaştırılması gerekir. Bunun için enzimatik debridman yöntemleri olmakla birlikte cerrahi debridman ve aynı zamanda defekt onarımı tercih edilmelidir. Tedavide amaç , yara bölgesine basınca dayanıklı, kanlanması iyi sağlam dokular getirmektedir. Onarımda kullanılan kas-deri ve fasya- deri fleplerinin kanlanmaları iyi olduğundan yara bölgesinde enfeksiyonla mücadelede diğer onarım yöntemlerine üstünlük sağlar. Cerrahi onarımda debridmanı takiben nüksleri önlemek için kemik çıkıntılar periyostu ile birlikte eksize edilir. 3. 4. ve 5. evre bası yaralarının cerrahi onarımında primer sütür, serbest deri greftleri, kas, kas-deri ve faysa-deri flepleri kullanılır. Serbest deri grefti ve primer onarımla tedavi edilen bası yaralarında nüks oranları % 40 iken, kas-deri flepleriyle onarımda nüks oranı % 5 seviyelerine inmiştir. Bu nedenle defekt onarımda kas-deri ve fasya- deri flepleri tercih edilmelidir.

Cerrahi onarımda flep seçimi yapılırken hastanın ileride açılabilecek bası yaraları da göz önünde tutulmalıdır. Değişik bölgelerdeki bası yaralarında birçok flep tercihi olmasına rağmen, sakral bası yarasında ilk tercih Gluteus maksimus fasya-deri flebi, trokanter bölgede tensor faysa-lata flebi, iskial bölgede biseps femoris kas-deri flebi onarımda ilk tercih olarak kullanılmaktadır.
Medüllasipinalis hasarı olmayan hastalarda bası yarası onarımında, kullanılan kasa bağlı fonksiyon kayıpları oluşacağından kas ve kas- deri flepleri mecbur kalmadıkça kullanılmamalıdır.

Bası Yarası Tedavi Edildikten Sonraki Bakımı

Hasta Tedavi edildikten sonra, tedaviye daha hızlı cevap verilebilmesi için mutlaka havalı yatak kullanılmalıdır. Hem tedavi hemde havalı yatak iyileşme sürecini ciddi anlamda hızlandıracaktır. Tedavi sürecinden sonra iyileştirilen bası yarası, yeniden ortaya çıkmaması için havalı yatak kullanımına mutlaka devam edilmelidir.

Bası yarası önlemek için havalı yataklar seçeneklerini havalı yatak üzerinden inceleyebilirisiniz. Ayrıca yatan hastalar için hasta yatakları inceleyebilirsiniz.

Bası yaraları hastaların ameliyat sonrası bakımları çok önemlidir. Flep yapılan hastalar genellikle 3 hafta flep üzerine yatırılmazlar. Bu dönemde birinci haftadan itibaren hasta yatağında ameliyat özelliğine göre eklemlere pasif hareketler verilebilir. Ameliyattan sonra sipastisitenin önlenmesi yara detaşmanı açısından çok önemlidir. Vakumlu direnler 5-7. günlerde alınır, hastaya elastik bir korse giydirilir. Sütürler 10. günden sonra alınır. Flep yapılmış vakalarda herhangi bir komplikasyon gelişmemişse 3 hafta sonra hastalar flep üzerine yatmaya başlayabilirler. Bu işlem günde 15 dakikayla başlar, 2 günde bir 5-10 dakikada arttırılabilir. Bu süre hiçbir zaman 2 saati geçmemelidir.
Bası yaralı hastaların hastanede yatış süresi ortalama 5-6 haftadır. Ameliyat maliyetleri de düşünüldüğünde, bu yaraların açılmaması için alınması gereken önlemlerin daha kolay ve ekonomik olduğu görülmektedir.

Nerede yara açılabilir?
Otururken ; Kuyruk sokumu üzerinde, omuzda kürek kemikleri üzerinde, kalçada kaba etlerde, dirseklerde, topukta
Sırt üstü yatarken ; Başın arka tarafında, omuzda kürek kemikleri üzerinde, kalçada, dirseklerde, kuyruk sokumu üzerinde, topukta, ayak parmaklarında
Omuz üzerinde yatarken ; Kulaklarda, omuzun yan tarafında, leğen kemiğinin yan bölgelerinde, kalçada, dizde, ayak bilekleri yan çıkıntılarında
Yüz üstü yatarken ; Yüz, omuz, leğen kemiği, diz, bileklerin çıkıntılarında bası yaraları oluşabilir.